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        既做改革參與者 又做改革推動者

        發布時間:2024-03-29 09:14:00來源: 西藏日報

          2020年11月,拉薩市被國家醫療保障局確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費 (DIP) 試點城市,2022年12月,實現實際付費。實施DIP付費制度改革以來,拉薩市林周縣人民醫院、拉薩厚蘭醫院、拉薩陽光醫院、西藏五洲醫院等主動控費效果明顯,解決了群眾“看病貴”問題。

          2023年10月,拉薩市醫保局受邀參加全國醫保經辦系統結算清算培訓交流會,拉薩市作為受邀的西部地區唯一地市,在培訓會現場作了交流發言,得到了國家醫保局“向高水平沖刺,樹立西部代表”“為高原醫保經辦工作點贊”的高度評價,同時,拉薩市醫保局受國家醫保局邀請,撰寫全國DIP醫保經辦操作指南中的“DIP區域總額預算管理、醫藥改革政策協同”兩個章節、配合其他省市撰寫“組織建設與職責劃分、數據采集與信息支撐”兩個章節,國家醫保局將拉薩市DIP改革收錄為國家典型案例,擬向全國推廣。

          真抓實干——

          謀劃改革新篇章

          為順利推動國家部署的重大改革,減少改革阻力,拉薩市醫保局既做改革的參與者,又做改革的推動者。在改革中,拉薩市醫保局不唱“獨角戲”,不搞“一言堂”,以求真務實的作風開展改革研究,先后多次征求衛健部門及公立、非公立醫院意見,既保證改革后的效果,又保證改革后的穩定,同時保證醫療市場的高質量發展。

          經過充分研究論證,拉薩市醫保局配合自治區醫保局,提出自治區本級、拉薩市、日喀則市三地病種庫統一集成一個病種庫,為后續在全區范圍內推廣DIP支付方式改革打下堅實基礎,同時,方便病種分組的動態調整,提高支付效率,避免“水土不服”,得到了上級部門的認可。

          在實際工作中,拉薩市醫保局積極借助江蘇醫保系統援藏力量,對拉薩市人民醫院、西藏阜康醫院等醫療機構多次開展“點對點”“一對一”的培訓指導,并及時與醫院共享改革工作情況,拉近醫保部門和醫院之間的距離,有效促進了拉薩醫療資源和管理上的不斷優化,為建設高原醫療高地奠定了基礎。

          擔當作為——

          推動改革落地生根

          為保證改革的效果和穩定,拉薩市醫保局在推動改革的過程中,制定政策以數據說話,先啃下“硬骨頭”,再跑出“加速度”。在啟動改革前,拉薩市醫保局經過反復研討和借鑒外省經驗,認為應“不動則已,動則一步到位”,不宜拖長改革時間。因此,一啟動就覆蓋全市具備改革條件的所有定點醫院,在20天內行動迅速、落實有力,改革到位。

          在DIP改革的核心要素病種分值和權重系數上,拉薩市醫保局堅持“實事求是定政策,反復測算得共識”,根據模擬測算結果,拉薩市醫保局結合醫院臨床反饋反復溝通、反復確認、反復調整,形成最終分組目錄和分值權重。對缺乏臨床路徑規范的藏醫藥類項目暫不納入DIP付費,為藏醫藥多留出改革時間。同時,針對全區非公立醫院普遍沒有等級的現狀,拉薩市醫保局按照重點手術和科室設定了等級系數加成,讓非公立醫院也能有較好的醫療營商環境。

          在推動DIP支付改革的過程中,拉薩市醫保局積極推動醫院的數據質量、病案管理質量和管理服務水平能力的提升,對精細化管理水平提升快的醫院在考核時給予獎勵,打造“能者上、庸者下”的競爭機制,化解改革中的陣痛,讓改革的紅利惠及所有主體。

          高效運轉——

          提優改革成果

          改革不僅要制定好政策文件,更要高效地經辦落實。拉薩市醫保局通過強化系統集成,優化結算路徑,在全國率先使用國家DIP基礎版,開展實際付費,并對原有的信息模塊進行了優化調整,保證費用結算不交叉、不重疊。

          拉薩市醫保局糾正以往醫院上傳結算清單不及時的情況,明確規定出院15天內必須上傳醫保結算清單,醫保部門必須在3天內完成質控審核,不再集中一個時間點審核,減少集中審核工作量,管理更加精細化,又可及時向醫院反饋問題,保證結算質量。

          與此同時,拉薩市醫保局高度重視質控科學化,通過信息系統優化,前置了醫保結算清單的質控審核。按照本地實際情況,對國家DIP基礎版的質控規則整合優化,增加了部分的質控規則。

          在全國率先明確了不同支付項目的結算順序,完善信息系統,優先結算DIP付費,再按項目結算兜底,確保每一筆費用都能進入一種付費方式,以支付規范化減少結算完畢后再“翻燒餅”。

          截至2023年12月底,拉薩市累計上傳結算清單成功入組病例18852個,統籌基金支出1.51億余元,使用國家DIP基礎版模塊完成實際支付1.44億余元,與同時段按項目付費對比,統籌基金少支出710.38萬元,參保人員的自負比例下降5.51%,平均住院日下降0.55%。2022年12月至2023年12月與同時段相比次均住院費用下降14.51%。

        (責編:李文治)

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